Psikiyatrik tanılardan ne bekliyor us? |26/2|

Yeni tanıştığımız insanlarla havadan sudan sohbet edip goy goy yaparken bazen ya sen şimdi bizle konuşurken de bize tanı koyuyor musun diye sorarlar.

Evet tabii ki içimizden sinsi sinsi herkese tanı koyuyoruz.

Çünkü bu mesleki deformasyon kaçınılmaz bir şey.

Mesela benim eşim de diş hekimi.

Onun da bazen insanların diş ve çene yapısı dikkatini çekiyor.

Nasıl her insan biriyle vakit geçirdikçe karşısındakinin zeki mi, aptal mı, kaygılı mı, rahat mı ya da dikkatli mi, dikkatsiz mi olduğunu giderek daha iyi anlıyorsa biz de aynı şekilde.

Ama muhtemelen bunu ipuçlarını daha kolay yakalayarak ve daha hızlı, daha isabetli bir şekilde yapıyoruzdur.

O yüzden günlük hayatta da karşımızdakinin bir psikiyatrik rahatsızlığı varsa ister istemez içimizden onun tanısını koyuyoruz.

Ama tabii ki insanların çoğu herhangi bir psikiyatrik hastalığın tanı kriterlerini karşılamıyor.

Peki diyelim ki bir şikayetiniz için psikiyatriste gittiniz, o da bir ilacın size faydası olacağını düşündü ve reçete yazdı.

Bunu yapması için illa sizin kitapta yazan tanı kriterlerini karşılıyor olmanız gerekir mi?

E tanı kriterini bile karşılamıyorsa niye ilaç yazıyor ki o zaman diye düşünebilirsiniz.

Ama bu kriterler sonuçta insan yapımı şeyler.

Doğada varlığı keşfedilen şeyler değil.

O yüzden tanı kitapçıklarını yazan kişiler açısından düşünün.

Öyle kriterler belirlemelisiniz ki tedaviye ihtiyacı olan herkese uymalı, ihtiyacı olmayan kimseye de uymamalı.

Böyle kusursuz bir liste hazırlamak mümkün mü?

Ne biliyorsa hoş geldiniz.

Ben Cenan, psikiyatri uzmanıyım.

Geçen bölümde psikiyatride tanı kavramına bir giriş yapmıştık.

O bölümü iki cümlede özetleyebiliriz.

Birincisi psikiyatrik tanılara bir eleştiri olarak yürütülen ünlü Rosenhan deneyinin önemli eksiklikleri var.

İkincisi de psikiyatrik tanılar mükemmel değil ama rastgele de değil.

Bu bölümde ise psikiyatrik görüşmede tanı koyma sürecine daha yakından bakacağız.

Hayatım durma noktasına geldi.

Nefes alıyorum, yiyorum, içiyorum ama içimde bir canlılık yok.

Bir şeyi istesem de biliyorum ki gerçekleşse bile hiçbir şey değişmeyecek.

Karşıma bir büyücü çıksa ve dile benden ne dilersen dese söyleyecek hiçbir şeyim yok.

Tolstoy, İtiraflarım kitabında yaklaşık olarak bunları yazmış.

Bu satırların sahibinin depresyonda olduğunu anlamak için tabii ki psikiyatrist olmaya gerek yok.

Peki Tolstoy bugün yaşayıp MHRS'den randevu alsa, devlet hastanesine gitse, psikiyatristin o gün gördüğü 50 hastadan biri olsa yine depresyon tanısı alır mıydı?

Cümlenin gelişinden almaz diyeceğim gibi oldu ama kesin alırdı.

Bu kadar ağır depresyon mutlaka tanı alır.

Adam da zaten Tolstoy olduğu için çok güzel anlatıyor.

Esas zorluk böyle ağır olgularda değil, daha arada olan ya da birçok rahatsızlığa birden benzeyen olgularda.

Bugün bilimsel araştırmalarda en çok kullanılan, kabul gören tanı aracı Amerikan Psikiyatri Birliği'nin yayınladığı DSM tanı kriterleri.

Gerçekten de DSMD depresyonun en önemli tanı kriterlerinden biri Tolstoy'un da dileyecek hiçbir şeyim yok diye anlattığı ilgi ve istek kaybıdır.

Aslında Tolstoy bir iyilik perisine ihtiyaç duymadan da o dönemde yaşayan bir insanın isteyebileceği birçok şeye zaten sahipmiş.

Ailesi, büyük toprakları, hizmetkarları olan soylu ve varlıklı biri Tolstoy.

Ama yine de muhtemelen biyolojik yatkınlığının da etkisiyle ağır depresyonlarının olduğunu biliyoruz.

Bu duygudurum dalgalanmaları çok büyük olasılıkla yazarlığında da etkili olmuştur.

Tamam Tolstoy kesin depresyonda ama sınırları biraz daha bulanıklaştırayım.

Acaba sadece depresyon mu yoksa bipolar bozukluğun depresif dönemi de olabilir mi?

Biliyorsunuz bipolar bozukluk da depresyon ve onun tam tersi olan mani dönemleriyle seyrediyor.

DSM'ye göre iki türlü depresyonun da tanı kriterleri aynı, hiçbir farkı yok.

Bana sorarsanız Tolstoy bipolar bozukluğun depresyonu.

Çünkü tek bir atak halinde değil, tekrarlayan depresyonları var.

Ayrıca bipolar bozukluğun hafif mani dönemlerinde yaratıcılık bir miktar arttığı için, sanatçılar arasında bu rahatsızlık genel topluma göre biraz daha sık görülüyor.

O yüzden çok dikkatle sorgularsak, yakınlarından da bilgi alırsak, Belki Tolstoy'un geçmişte enerjisinin hareketliliğinin çok yüksek olduğu kısa kısa dönemler olduğunu öğrenebiliriz.

Tolstoy'un yaşadığı dönemlerde bu fark çok da önemli olmayabilir ama benim bugün göreceğim bir hastada nasıl bir tedavi seçeceğim, ona neler önereceğim konusunda benim kararımı çok etkiliyor.

Ve gördüğünüz gibi tanı kriterlerinin yetersiz kaldığı durumlarda bu tarz önemli ayrımları bazı tahminlerle yapmak zorunda kalabiliyoruz.

Psikiyatrik bozukluklarda her tablonun güvenilirliği de aynı değil.

Mesela ben gideyim 100 tane hastayla görüşme yapıp bunları videoya çekeyim.

Bu videoları da yine 100 tane çok deneyimli psikiyatrist de izletelim.

Eğer hastalar arasında tipik çocukluk çağı otizmi olan biri varsa çok büyük oranda herkes tanıda hemfikir olacaktır.

Ama kişilik bozuklukları gibi bazı tanılar içinde birçok psikiyatrist farklı şeyler söyleyecektir.

Herkes aynı videoyu izliyor ve kimse fazladan bir şey bilmiyor olsa bile.

Geçerlik ve güvenilirlik kavramları geçen bölümde de geçmişti.

Şimdi çok minik bir örnekle bunları açıklamak istiyorum.

Diyelim ki bende bir tartı var.

Hasta geliyor, üzerine çıkıyor, 110 yazıyor.

Ertesi gün yine çıkıyor, yine 110.

Sonra başka bir doktor geliyor, bir de o ölçüyor, yine 110.

Bu bizim tartının çok güvenilir olduğunu gösterir.

Güvenilirlik tekrarlayan ölçümlerde aynı sonucu vermek.

Geçerlilikse bir şeyin gerçekten hedeflediğimiz şeyi ölçüp ölçmediğidir.

Mesela bir tartıyla kişinin ancak ağırlığını ölçebiliriz.

Gidip de boyunu ölçemeyiz.

Hastayı tartıya çıkarıp tamam senin boyun 1.10 diyorsak bu belki çok güvenilir ama geçersiz bir tanıdır.

Tanı araçlarının mümkün olduğunca hem geçerliliğinin hem güvenilirliğinin yüksek olması isteniyor.

Ama psikiyatrik görüşmede çoğu zaman elimizde bir araç bile yok.

Biz varız, hasta var, karşılıklı konuşuyoruz.

Peki hiç mi araç yok?

Aslında hemen her hastalık için geliştirilmiş bazı ölçekler var.

Kimin de anket gibi hasta kendi dolduruyor, kimin de görüşmeyi yapan kişi dolduruyor.

Sonunda bir hastalık puanı belirleniyor ve bunlar özellikle araştırmalarda kullanmak için çok uygun.

Ama günlük hayatta tanı koyma açısından bazı problemleri var.

Bu problemler uzun uzun anlatılabilir ama ben özetle şöyle söyleyebilirim.

Her branşta olduğu gibi psikiyatride de görüşmenin temel amacı hastanın oh be bu doktor beni anladı diye düşünmesi ve hekimine güvenebilmesidir.

Standartlaştırılmış görüşmelerin en büyük dezavantajlarından biri yapaylık ve bu hissiyatı verememeleri.

Bana göre yapay zekanın bir doktorun yerini tamamen almasının önündeki en önemli engel de bu.

En doğru tanıyı koyup en doğru önerileri sunabilir, Fakat bir insanın empatik yaklaşımının rahatlatıcı ve iyileştirici etkisini sağlayabilmesinin çok zor olduğunu düşünüyorum.

Belki zamanla fikrim değişir, bilemiyorum ama ileride bu konuyla ilgili bir bölüm yapmak da istiyorum.

Gerçek, kanlı canlı iki insan arasındaki psikiyatrik görüşmede aslında her diyalogda olduğu gibi karşılıklı uyumun şart olduğu bir dansa benziyor.

Ama burada bilginin ve deneyimin asimetrik olduğu bir dans var.

Psikiyatrist tüm becerileriyle hem vaktini etkin kullanıp en önemli bilgileri toplayabilmeli, hem de görüşmenin doğal ve rahat biçimde akmasını sağlamalı.

O yüzden bir görüşme sırasında hekimin aklından geçen şey, ya acaba son 14 günün büyük bölümünde 9 semptomun en az 5 tanesini karşılıyor mu gibi bir şey değil.

Bu kişi kim, onu buraya getiren şey ne, yaşadığı şeylerin nedenleri ne ve ben ona nasıl yardımcı olabilirim?

Tanı kavramı doğası gereği kategorize edici.

Oysa gerçek hayatta her bir insan bir kategoriye sığdırılamayacak kadar kendine özgü ve karmaşık.

O yüzden de psikiyatristlerin yanıt aradığı sorular çok daha çetrefilli.

Tıp fakültesini bitirip psikiyatri uzmanlık eğitimine başlayınca insan başlangıçta biraz afallıyor.

Çünkü tıp eğitimi boyunca her şeyi, hastanın şikayeti ne olacak, biz hangi muayene bulgularına dikkat edeceğiz, Hangi tetkikleri isteyeceğiz ve bunların sonucu ne çıkacak diye bir akışla öğreniyoruz.

Psikiyatri kitapları da mecburen böyle bir akışla yazılıyor.

Hemen hemen tüm diğer branşlarla aynı formatta.

Çünkü bugün için konuyu hiç bilmeyen birine derli toplu anlatmanın daha iyi bir yolunu bilmiyoruz.

Ama kitaptan hastalığı okuyup ertesi gün hastaneye gidiyorsunuz.

Karşınızdaki kişi size kitabı değil kendi yaşamını anlatıyor.

Mesela hemen her branşta görüşmeye ne şikayetiniz var diye başlanır.

Bizde bu bile farklı.

Çünkü belki de kişinin bir şikayeti yoktur.

Yakınların ısrarıyla hatta bazen zorlamasıyla gelmiş olabilir.

O nedenle biz daha çok sizi buraya getiren şey ne oldu deriz.

Ya da yeterli vaktimiz varsa sizi tanıyabilir miyim diye başlayabiliriz.

Bakalım kendisini anlatmaya nereden başlayacak.

Mesleğini mi söyleyecek, iki çocuk annesiyim mi diyecek, nereli olduğunu mu söyleyecek.

Bunların bile bazen anlamı olabiliyor.

Gördüğünüz gibi her şeyden bir şey çıkarmaya çalışıyoruz.

O yüzden günlük hayatta da affetmiyoruz, herkese tanıyı koyuyoruz.

Mesleki deformasyon kaçınılmaz bir şey.

Görüşmede başka bir zorluk da 22.

bölümün konusuydu. Mesleğin başlarında karşınızdaki kişinin kültüründe, onun değer yargılarında neyin normal, neyin hastalık belirtisi olduğunu da tam olarak anlamak zor oluyor.

Dolayısıyla anlattığı şeyin neresi çok önemli, neresi o kadar da önemli değil, o da sizin için biraz daha muğlak.

Ben o yüzden asistanlığım başında, tabii o dönem çok az sayıda kişiden sorumluyum ve vakit de bol, hastaya doğduğu günden benim o gün karşımda oturduğu o ana kadar bütün hayatını anlattırıyordum.

Sonra kendimce önemli gördüğüm noktaları derleyip öykü olarak hocalara sunuyordum.

Onlar da bu öyküyü yorumlayıp eksik yerleri tamamlayınca tablo netleşiyordu.

Çömez asistanken bu yöntem çalışıyor çünkü vakit çok, hocalar var.

Hastada her şeyi anlattığı için mutlu oluyor.

Ama sorumluluk arttıkça zamanı çok daha verimli kullanmaya mecbur kalıyorsunuz.

Tıp fakültesinde hocaların en çok söylediği iki söz vardır.

Birincisi önce zarar verme ki bu çok doğru gerçekten.

Diğeri de hastalık yoktur, hasta vardır.

Bu da çok doğru gerçekten.

İşte psikiyatri bu ikinci sözün en çok anlam bulduğu yer.

Mesela Tolstoy'un söylediği depresyonu ele alalım.

DSM'ye göre depresyon için 9 tanı kriterinden en az 5'inin en az 2 hafta boyunca pozitif olması gerekiyor.

Ama bazı kriterler de iki yönlü.

Mesela kimi insan depresif olduğunda iştaha kapanır, kimi kendisini yemeğe verir, kimi insan sıkıntıdan düşünmekten uyuyamaz, Kimi saatlerce uyumak hiç uyanmamak ister gibi.

Tüm bunların kombinasyonlarını düşününce DSM'ye göre bile bine yakın farklı depresyon hastası tanımlanabiliyor.

Üstelik bu farklılıklar sadece belirtilere dayalı.

İşin içine bir de kişi kaç yaşında, evli mi bekar mı, çocuğu var mı yok mu, işi var mı işsiz mi, evi kira mı kendisinin mi, hangi şehirde hatta hangi ülkede yaşıyor

gibi sayısız faktörü de katınca Gerçekten hastalık yoktur, hasta vardır.

Tıbbın başka hiçbir branşında hastanın kayınvalidesinin anlayışlı biri olup olmadığı doktoru çok da ilgilendirmez.

Bizde bazen bu bilgi bile kritik olabiliyor.

Özetle eğitim verirken ya da sağlık hizmeti sunarken pratik sebeplerle hastalıkları kategorize etmek zorundayız.

Ama insan duygu ve davranışlarının çok faktörlü doğası tıbbın diğer branşlarına göre Psikiyatrik tanıların tarif etme gücünü azaltıyor.

Bazen çok yardımımızın dokunabileceği bir kişi herhangi bir tanı kategorisine tam olarak oturmayabiliyor.

O halde özellikle ilk görüşmede bir kişiye tanı koymak şart değil.

O kişiyi tanımamız şart.

Önemli olan kişinin yaşamında nelerin yolunda gitmediğini, bunların altında yatan nedenleri ve ona nasıl yardımcı olabileceğimizi belirlemek.

Bu beceri de sadece okuyarak değil, Çok sayıda insanla görüşerek ve sizden daha deneyimli kişilerden süpervizyon alarak gelişebiliyor.

Bu da psikiyatrinin hem zorlu hem de bana göre keyifli tarafı.

Herkese sağlıklı günler dilerim.

Sonraki bölümde görüşmek üzere.