Psikiyatrik tanılar: Geçerli mi, atmasyon mu? |26/1|

Asistanlığımızın ilk aylarında beraber çalıştığım doktor arkadaşım Duygu'yla psikiyatri olan inancımızı sorgulatan bir hastayla karşılaştık.

Devlet memuru bir hastayı poliklinikte kıdemli bir asistan görmüştü ve hasta iş yerindeki müdürünü öldürmesini söyleyen sesler duyduğunu söyleyince acilen servise yatırmıştı.

Biz de hastayı serviste gördük ve psikotik olduğunu yani gerçekle hayali karıştırdığını düşünerek ona göre bir tedavi düzenledik.

Fakat biz ilaçları başladıktan bir gün sonra hasta ilaç yan etkilerinden çok rahatsız oldu ve ben aslında ses falan duymuyorum, istirahat raporu alabilmek için böyle bir şey uydurdum, doktor da beni zorla servise yatırdı,

beni taburcu edin, yatmak istemiyorum dedi.

Aksi gibi servisimizin sorumlu öğretim üyesi de bir iki gündüğüne yurt dışına çıkmıştı ve sorumluluk bizdeydi.

Bu iki çömez için yönetmesi son derece zor bir durum çünkü şaka değil, işin ucunda başka bir insanın hayatı söz konusu.

Ve sonuçta gerçekten hasta olan kişiler de yattıktan bir süre sonra ben hasta değilim diyebiliyor taburcu olmak için.

Diğer yandan çocuk eğer gerçekten hasta değilse ve taburcu olmak istiyorsa bir kişiyi iradesi dışında serviste hapis tutmuş ve zorla bir takım ilaçlar vermiş olacağız.

Böyle bir durumda yapılacak en mantıklı şey hastanın yakınlarından bilgi almaktır.

Biz de ulaşabildiğimiz tüm hasta yakınlarından bilgi aldık ve öykü gerçekten de bir hastalığa çok benzemiyordu.

Ve yakınları da rol yapmış olabileceğini doğruladı.

Biz de hastayı taburcu ettik.

Ne Biliyoruz'a hoş geldiniz.

Ben Cenan, psikiyatri uzmanıyım.

Bu bölümle psikiyatrinin hem en temel hem de üzerine en çok tartışılan alanlarından biri olan tanıların geçerliğini ve güvenilirliğini ele almaya başlıyoruz.

Psikiyatriye veya psikolojiye ilginiz varsa çok büyük olasılıkla Rosenhan deneyini duymuşsunuzdur.

Deney 1973'te benim az önce anlattığıma benzeyen hasta taklidi yapan kişilerle yapılıyor.

Stanford Üniversitesi'nde psikoloji ve hukuk profesörü olan David Rosenhan, 8 eğitilmiş kişiyi Amerika'nın farklı hastanelerine gönderiyor ve bu kişiler bazı sesler duyduklarını söyleyerek doktorları

kandırıyor. Sonuçta hepsi hastaneye yatırılıyor ve yattıktan sonra hastalık taklidi yapmayı bırakıyorlar.

Yine de doktorları hasta olmadıklarına ikna edemiyorlar ve ortalama 19 gün hastanede kalıyorlar.

Rosenhan de sonuçları açıklıyor ve diyor ki siz bu tanıları neye dayanarak koyuyorsunuz?

Çalışma çok yankı uyandırıyor, çok tartışmalar başlıyor ve arkasından Rosenhan deneyin ikinci bölümünü yapıyor.

Bu defa Amerika'daki seçkin hastanelerden biriyle anlaşıyorlar ve diyorlar ki biz size 3 ay boyunca sahte bazı hastalar göndereceğiz.

Bakalım siz kimlerin sahte olduğunu bulabilecek misiniz?

Bu merkez de 3 ay boyunca kendilerine başvuran 193 hastadan 41'inin sahte olduğunu söylüyor.

Fakat Rosenhan bu defa da hiç sahte hasta göndermediğini açıklıyor.

Girişte anlattığım hastayı taburcu ettikten sonra biz de kendi aramızda duyguyla bu çalışmadan bahsetmiştik hatırlıyorum.

Tabi ki aradan geçen 50 küsur senede psikiyatrik hastalıklarla ilgili bilgimiz çok çok daha fazla ama hala bugün dahi tanıkoyarken aynı 1973'te olduğu gibi hasta ve hasta

yakınlarının anlattıklarına ve kendi klinik gözlemimize dayanarak tanıkoyuyoruz.

Günlük pratikte çok da sık rastlamadığımız bazı nörolojik hastalıklar hariç hala bir laboratuvar yöntemini tanıkoymak için kullanamıyoruz.

Bu da antipsikiyatri akımlarının psikiyatrik tanıları eleştirmesine kolaylık sağlıyor.

Peki o zaman Rosenhan haklı mı?

Kesin haksız.

Çünkü yaptığı deney her ne kadar psikiyatri tarihinin en meşhur, en ses getiren deneylerinden biri olsa da bilimsel yöntem açısından yanlışlarla dolu.

Eleştirilen çok yanı var ama fazla uzatmadan özetleyeyim.

En başta deneyin raporlanması kusurlu.

Yani her şeyi açıkça anlatmıyor nasıl yaptığı.

Hastalar neler söyledi, neler yaşandı bunları bilmiyoruz.

Bir bilimsel çalışmayı yayınlarken yönteminizi o kadar açık şekilde tarif etmelisiniz ki dünyanın bambaşka bir ucunda bir bilim insanı da sizinkiyle tıp atıp aynı deneyi, aynı koşulları yaratarak

aynı şekilde yapabilmeli.

Yani dünyanın her yerinde pişirilebilecek bir yemek tarifi gibi.

Mesela şizofreni gibi gerçeği değerlendirme yetisinin bozulduğu hastalıklarda Benim en başta anlattığım olgudakine benzer şekilde hasta yakınlarının ne söylediği çok önemlidir.

Rosenhen deneyinde hasta yakını diye biri yok, yalnızca eğitilmiş hastalar var ve bundan 52 sene önce de bir hasta ses duyuyorum diyorsa ve sonra servise yattığında ben sizi kandırdım,

hasta değilim dediyse doktorlar muhakkak hasta yakınlarından bilgi almak istemiş olmalı.

Böyle bir durumda da hastaların neden bilgi verebilecek kimse olmadığını doktorlara çok iyi bir şekilde izah etmeleri gerekiyor.

Acaba ne dediler? Yani nasıl olur da ailelerinden ya da iş yerlerinden kendilerinin sağlıklı olduğunu söyleyecek bir kişi bile getiremezler?

Ya da nasıl olur da üniversite mezunu olduğunu söyleyen bir insanın hiç üniversite arkadaşı olmaz?

Servisteki doktorların bunları sormamış olduklarını hiç zannetmiyorum.

Doktorlar sormasa bile kendisine yanlış tanık olduğunu ve taburcu olması gerektiğini anlatan bir kişinin mutlaka ya isterseniz yakınlarımı çağırayım onlardan da bilgi alın demesi beklenir.

Mesela kendinizi düşünün, sizi büyük bir yanlışlıkla psikiyatri servisine yatırsalar ne yaparsınız?

Ben olsam beni en iyi tanıyan kişiler kimlerse onları çağırırım ya beni buradan kurtarın derim.

Eğer sahte hastalar böyle yapmadılarsa o zaman doktorların bu kişilerin hasta olduğunu düşünmesi gayet doğal.

Çünkü bazen hastalığı gereği paranoyası olan, şüpheci olan kişiler kesinlikle durumdan ailelerinin haberdar edilmemesini istiyorlar.

Çoğu zamanda doktorlarla ailenin bir araya gelip onlara bir komplo kurduğunu düşünüyorlar.

Biz bu şekilde hekimle iş birliği yapmayıp bazı çok kritik bilgileri saklamaya çalışan kişilerdeki bulguya savunmacı ya da savunucu tutum diyoruz.

Bazen tanı koymada en önemli ipucu haline gelebiliyor savunmacı tutum.

Tüm bunları düşünmek için 2025 yılında olmaya gerek yok.

Bence 73'te de aynı şekilde düşünülmüş olmalı.

Aşağı yukarı elimizdeki tanı araçları aynı.

Yeni bir araç yok. Elden gelen tüm imkanlarla hastayla ilgili bilgimizi arttırmaya çalışıyoruz.

Hatta deneyin ikinci kısmında da kendimi hastanede teste tabi tutulan psikiyatristler yerine koyuyorum.

Bana deseler ki ya önümüzdeki günlerde size sahte hastalar göndereceğiz.

Dikkatli olun. Ben mutlaka her hastayı yakınıyla birlikte görürüm.

Verilen öykünün ne kadar tutarlı olduğuna bakarım.

Ayrıca deneyin birinci kısmında acaba bu hasta yakını meselesini nasıl çözmüşlerdi diye merak ederim.

İşte bunun gibi sebeplerden deneyin nasıl yapıldığının tam olarak anlatılmıyor olması güvenilirliğini çok fazla zedeliyor.

Bir başka konu da şu, tabii ki insanlar bizi bazen kandırmaya çalışır, hasta taklidi yaparlar.

Eminim o zaman da bunlar oluyordur.

Fakat bu hemen her zaman hastanın tanı almaktan bir çıkarının olduğu durumlarda oluyor.

Mesela ceza ehliyeti yok rapora alınacaksa ya da bir tazminat talep ediliyorsa.

E bunlardan hiçbiri yoksa yani hastanın görünürde taklit yapmaktan hiçbir çıkarı yoksa hekim önce kimseye zarar gelmesin diye kişiyi hasta kabul ederek yaklaşabilir.

Bu çok mantıklı. Çünkü ya bu adam rol yapıyor bir şey yok diye eve gönderseniz ve o da gidip birine zarar verse bu çok büyük bir sorumluluk olur.

Eğer kişi gerçekten rol yapıyorsa tabii ki birinin özgürlüğünü kısıtlamak da yanlış ama.

En azından geri dönüşü olmayan hiçbir şey olmuyor.

Sonuç olarak Rosenhan deneyi bana göre ve başka birçok kişiye göre de gerçeği temsil etmekten çok çok uzak.

Her şeyi açıkça anlatmıyor.

Bu da kişinin daha çok gerçeği keşfetmek için değil de sansasyonel bir sonuç çıkarmak için deneyi ona göre tasarladığını düşündürüyor.

Tamam bu deney yanlış olsun ama onun yanlış olması bizim doğru tanı koyduğumuzu ispatlamıyor.

O zaman biz Rosenhan'ın bize sorduğu soruya dönelim.

Neye göre tanı koyuyoruz?

Bu soruyu bugün bir psikiyatriste sorduğunuzda alacağınız en muhtemel yanıt DSM ya da ICD gibi tanı kılavuzlarına dayanarak tanı konuda olacaktır.

DSM Amerikan Psikiyatri Birliği'nin, ICD de Dünya Sağlık Örgütü'nün tanı sınıflaması.

Ama aynı kişilere yani siz gün içinde hastaları görürken DSM kriterlerine göre mi tanı koyuyorsunuz derseniz büyük ihtimalle ona da hayır derler.

Yani en azından ben iki soruya da böyle cevap veririm.

İsterseniz bir psikiyatrist bulun ve deneyin.

Bakalım ne diyecekler. Biz de SM gibi tanı kriterlerini daha çok günlük pratikte değil, bilimsel araştırmalarda dayanak olması için kullanıyoruz.

Yani ben bugün İzmir'de 45 tane depresyon hastasıyla bir çalışma yaptım diye yayın yapsam, bana sorarlarsa ya sen neye dayanarak bunlara depresyon dedin?

İşte bu kriterlere dayanarak diyebilmek için kullanıyoruz.

Böylece aynı kriterlere dayanarak dünyanın bambaşka uçlarında ayrı insanlar benzer çalışmalar yapabiliyor.

Bu tanı sistemlerinin birçok kısıtlığı var.

Mesela tanı koyarken en çok kullandığımız şeylerden biri gerçek hayatta aile öyküsü.

Dikkat eksikliği için şöyle bir laf vardır.

Diyelim ki bir çocuğa tanı koydunuz, DHB düşünüyorsunuz.

Derler ki eğer onun yanındaki ebeveyni DHB değilse kesin evdeki öbür ebeveyn DHB'dir.

Ya da bir depresyon hastasında ailede intihar öyküsü bulunması tanıyı bipolar bozukluğa yaklaştırıyor ve hem ilaç hem de yaşam tarzı açısından daha dikkatli olmayı gerektiriyor.

Ama bugünkü tanı sistemlerinde aile öyküsünün hiç yeri yok.

Çünkü bunu teknik olarak bir tanı kategorisi sistemine dahil etmek kolay bir şey değil.

Psikiyatrik bozukluklar büyük oranda sağlıklı insanların da günlük yaşamda yaşadığı deneyimlerin süre ve şiddetinin artmasıyla görülüyor.

O zaman tabii bir soru daha akla geliyor.

Hangi şiddeti hastalık kabul edeceğiz?

Bunun için sınıflama sistemlerindeki klasik parametre işlevselliğin bozulmasıdır.

Yani insanın her zaman yaptığı şeyleri yapamaz hale gelmesidir.

Bu da aslında aşırı belirsiz bir terim.

İşlevsellik neye göre bozulmuş?

Mesela belki o kişi aşırı yüksek aykölü ve ansiyetesi, depresyonu hayatını çok zorlaştırmasına rağmen Zekasıyla kendinden beklenenleri bir şekilde yapabiliyor.

Halbuki depresif olmasa çok çok daha yaratıcı, çok daha başarılı olacak.

Bunu nasıl bileceğiz? Ya da bu zaten zeki işlevselliği bozulmamış bir şekilde beceriyor diye tedavi vermeyecek miyiz?

Evet, gördüğünüz gibi bu noktaya kadar psikiyatri detanı ile ilgili bir tane olumlu laf etmedim.

Anca bizi eleştirenleri eleştirdim.

Sonraki bölümde psikiyatrik görüşme sırasında aklımızdan neler geçtiğine de değinerek...

Uydurmasyon bir iş yapmadığımızı, tam tersi arkasında bilimsel mantık ve deneyim olan bir süreci takip ettiğimizi anlatacağım.

Herkese sağlıklı günler dilerim.

Sonraki bölümde görüşmek üzere.